2026년 건강보험 본인부담 상한제 | 의료비 최대 얼마까지?

소득 하위 10%는 최대 88만원, 상위 10%는 826만원! 초과분 전액 환급

---

목차

1. 본인부담 상한제란?
2. 2026년 소득분위별 상한액
3. 사전급여 vs 사후환급
4. 실제 환급 사례
5. 제외되는 항목
6. 신청 방법
7. 재난적 의료비 지원

---

들어가며

"큰 병에 걸리면 의료비 폭탄 맞는 거 아니야?"

건강보험 본인부담 상한제를 아시나요? 연간 의료비가 소득에 따라 최대 88만원~826만원을 초과하면, 초과분은 전액 환급받을 수 있습니다.

2026년 주요 내용:

• ✅ 소득 하위 10%: 연간 최대 88만원
• ✅ 소득 상위 10%: 연간 최대 826만원
• ✅ 초과분: 전액 환급 (100%)
• ✅ 사전급여: 병원에서 자동 적용
• ✅ 사후환급: 자동 지급 (신청 불필요)

예시: 암 치료로 1,000만원 부담한 경우

소득 하위 10% 가구:
본인 부담: 88만원
환급: 912만원
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
실제 부담: 88만원만!

이 글에서는 2026년 건강보험 본인부담 상한제를 완벽하게 알려드립니다.

• 링크: https://www.nhis.or.kr/
• 설명: 건강보험공단 공식 사이트
• Alt 텍스트: "국민건강보험공단"

---

1. 본인부담 상한제란?

1.1 제도 개요

과도한 의료비 부담 방지

연간 본인부담 의료비가 소득 수준에 따른 상한액을 초과하면, 초과분을 건강보험공단이 부담하는 제도

1.2 핵심 원리

연간 의료비 1,000만원 발생

소득분위별 상한액: 88만원~826만원
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
초과분: 건강보험공단이 환급

1.3 적용 대상

모든 건강보험 가입자

• 직장가입자
• 지역가입자
• 피부양자
• 의료급여 수급자 (별도 기준)

---

2. 2026년 소득분위별 상한액

2.1 상한액 기준표

2025년 기준 (2026년 물가 반영 예정)

소득분위 보험료 수준 연간 상한액 월 환산

하위 10%	기초생활수급자 등	88만원	약 7.3만원
하위 10~20%	최하위 보험료	108만원	약 9만원
하위 20~30%	하위 보험료	128만원	약 10.7만원
하위 30~40%	중하위 보험료	156만원	약 13만원
하위 40~50%	중하위 보험료	197만원	약 16.4만원
하위 50~60%	중위 보험료	256만원	약 21.3만원
하위 60~70%	중위 보험료	322만원	약 26.8만원
하위 70~80%	중상위 보험료	426만원	약 35.5만원
하위 80~90%	상위 보험료	586만원	약 48.8만원
상위 10%	최상위 보험료	826만원	약 68.8만원

2026년 변경사항

• 물가 상승률 반영 (약 2~3% 인상 예상)
• 최종 금액은 2026년 1월 확정

2.2 내 소득분위 확인하는 법

건강보험료로 확인

직장가입자 (2025년 기준)

월 보험료 (본인부담) 기준:

5만원 이하: 하위 10~20%
5~10만원: 하위 20~50%
10~20만원: 하위 50~70%
20~30만원: 하위 70~80%
30~40만원: 하위 80~90%
40만원 이상: 상위 10%

확인 방법

1. 건강보험 고지서 확인
2. 국민건강보험공단 앱/웹사이트
3. 1577-1000 전화 문의

---

3. 사전급여 vs 사후환급

3.1 사전급여 (병원에서 자동 적용)

같은 병원에서 계속 치료 시

동일 병원에서 연간 누적 본인부담금이 상한액 초과 시
→ 병원이 자동으로 공단에 청구
→ 환자는 상한액까지만 부담

예시: A병원에서 암 치료 (하위 10% 가구)

1월: 20만원 납부
2월: 30만원 납부
3월: 40만원 납부
━━━━━━━━━━━━━━━
누적: 90만원 (상한액 88만원 초과!)

4월부터: 병원비 0원
(병원이 공단에 청구)

3.2 사후환급 (다음 해 자동 지급)

여러 병원 이용 시

여러 병원 진료비 합산
→ 다음 해 8월 이후 자동 계산
→ 초과분 자동 환급 (신청 불필요)

예시: 여러 병원 이용 (중위 소득)

A병원: 200만원
B병원: 100만원
C약국: 50만원
━━━━━━━━━━━━━━━
총 350만원

상한액: 256만원
환급: 94만원 (자동 입금)

3.3 환급 시기

사후환급 일정

2026년 1~12월 진료
→ 2027년 8월 말경 자동 환급

사전급여 일정

실시간 적용
상한액 초과 즉시 병원이 공단 청구

---

4. 실제 환급 사례

4.1 암 진단 환자 (하위 10%)

상황

• 소득분위: 하위 10%
• 상한액: 88만원
• 실제 부담: 1,200만원

환급 계산

총 본인부담금: 1,200만원
상한액: 88만원
━━━━━━━━━━━━━━━
환급액: 1,112만원

실제 부담: 88만원

4.2 뇌졸중 환자 (중위 소득)

상황

• 소득분위: 50~60%
• 상한액: 256만원
• 실제 부담: 800만원

환급 계산

총 본인부담금: 800만원
상한액: 256만원
━━━━━━━━━━━━━━━
환급액: 544만원

실제 부담: 256만원

4.3 교통사고 환자 (상위 10%)

상황

• 소득분위: 상위 10%
• 상한액: 826만원
• 실제 부담: 1,500만원

환급 계산

총 본인부담금: 1,500만원
상한액: 826만원
━━━━━━━━━━━━━━━
환급액: 674만원

실제 부담: 826만원

4.4 만성질환 환자 (여러 병원)

상황

• 당뇨, 고혈압, 관절염
• A병원: 150만원
• B병원: 100만원
• C병원: 80만원
• 약국: 40만원

환급 계산

총 본인부담금: 370만원
상한액: 256만원 (중위 소득)
━━━━━━━━━━━━━━━
환급액: 114만원

2027년 8월 자동 입금

---

5. 제외되는 항목

5.1 본인부담 상한제 적용 제외

⚠️ 환급 대상이 아님

항목 설명 예시

비급여	건강보험 미적용 항목	성형수술, 특진비
선별급여	본인부담률 높은 항목	일부 MRI, CT
전액본인부담	100% 본인 부담	미용 목적 시술
임플란트	임플란트 본인부담금	치과 임플란트
상급병실	1-3인실 차액	특실, 2인실 차액
추나요법	한방 추나 본인부담	추나 치료
간병비	간병인 비용	병원 간병비

5.2 주의사항

급여 항목만 해당

✅ 포함: 급여 항목 본인부담금
❌ 제외: 비급여, 선별급여, 특실료 등

예시:
수술비 500만원 (급여) → 포함
특실료 200만원 (비급여) → 제외
━━━━━━━━━━━━━━━
상한제 적용: 500만원만

---

6. 신청 방법

6.1 사전급여 (신청 불필요)

자동 적용

• 병원이 자동으로 처리
• 환자는 상한액까지만 납부

확인 방법

• 진료비 계산서 확인
• "본인부담상한제 적용" 표시

6.2 사후환급 (신청 불필요)

자동 지급

• 공단이 자동 계산
• 등록된 계좌로 자동 입금
• 신청 불필요!

확인 방법

1. 국민건강보험 앱 확인
2. 웹사이트 (www.nhis.or.kr) 로그인
3. "본인부담상한액 조회"

6.3 계좌 미등록 시

계좌 등록 필요

1. 국민건강보험공단 방문
2. 또는 온라인 등록
3. 환급 계좌 등록

미등록 시: 우편으로 환급금 통지
→ 별도 신청 필요

---

7. 재난적 의료비 지원

7.1 제도 개요

본인부담 상한제로도 부족할 때

• 건강보험 적용 후에도 부담 큰 경우
• 추가 지원 제도

7.2 지원 대상

소득 기준

중위소득 100% 이하 가구
(4인 가구: 월 649만원 이하)

의료비 기준

본인부담 의료비가 소득의 15% 초과 시

7.3 지원 내용

지원 비율

의료비의 50~80% 추가 지원
(소득 수준에 따라 차등)

지원 한도

연간 최대 3,000만원

7.4 신청 방법

신청 장소

• 병원 사회복지팀
• 국민건강보험공단 지사

필요 서류

• 신청서
• 소득 증빙
• 진료비 영수증

---

마치며

핵심 요약

본인부담 상한제 포인트

✅ 소득분위별 상한액

• 하위 10%: 연 88만원
• 중위 소득: 연 256만원
• 상위 10%: 연 826만원

✅ 자동 적용

• 사전급여: 병원에서 자동
• 사후환급: 다음 해 8월 자동

✅ 신청 불필요

• 공단이 자동 계산
• 자동 입금 (계좌 등록 시)

✅ 제외 항목 주의

• 비급여, 특실료, 간병비 등
• 급여 항목만 해당

소득분위별 전략

하위 10~30% (상한액 88~128만원)

대부분의 큰 병은 상한액 초과
→ 큰 병 걱정 없이 치료 가능
→ 단, 비급여 항목 주의

중위 소득 (상한액 256만원)

중증 질환 시 큰 도움
→ 만성질환은 상한액 미달 가능
→ 여러 병원 이용 시 사후환급 활용

상위 10% (상한액 826만원)

소득이 높아도 보호 받음
→ 초대형 병원비 대비
→ 암, 뇌졸중 등 중증 시 효과

체크리스트

평소 준비

• [ ] 내 소득분위 확인
• [ ] 건강보험 고지서 보관
• [ ] 환급 계좌 등록 확인

큰 병 치료 시

• [ ] 진료비 영수증 보관
• [ ] 사전급여 적용 확인
• [ ] 비급여 항목 별도 확인

연말/다음 해

• [ ] 사후환급 입금 확인 (8월)
• [ ] 미입금 시 공단 문의
• [ ] 재난적 의료비 지원 검토

자주 묻는 질문

Q. 여러 병원 다녀도 합산되나요?

A. 네! 모든 병원 본인부담금 합산

A병원 + B병원 + C약국 = 연간 총액
→ 상한액 초과 시 환급

Q. 신청 안 해도 자동으로 받나요?

A. 네! 자동 계산·지급

단, 계좌 미등록 시:
우편 통지 → 별도 신청 필요

Q. 작년 의료비도 환급 가능한가요?

A. 아닙니다.

당해 연도 의료비만 해당
예: 2026년 의료비 → 2027년 8월 환급

Q. 비급여는 왜 제외되나요?

A. 건강보험 적용 항목만 해당

비급여 = 건강보험 미적용
→ 상한제도 미적용

Q. 가족 합산도 되나요?

A. 개인별로 계산합니다.

가족 4명 = 각각 상한액 적용
→ 합산 안 됨

문의처

국민건강보험공단

• 전화: 1577-1000
• 웹사이트: https://www.nhis.or.kr/
• 앱: 국민건강보험 (The건강보험)

재난적 의료비 지원

• 전화: 1577-1000
• 병원 사회복지팀

---

함께 보면 좋은 글

▶ 2026년 4대보험 요율 변경 | 건강보험료 7.19%
▶ 2026년 실손보험 개정 | 본인부담금 인상
▶ 암 진단 시 받을 수 있는 정부 지원금 총정리

---

참고 자료

• 국민건강보험공단: https://www.nhis.or.kr/
• 보건복지부: https://www.mohw.go.kr/
• 2025년 본인부담상한액 고시 (보건복지부)

---

 

⚠️ 면책사항 이 글은 2025년 기준으로 작성되었으며, 2026년 최종 상한액은 물가 상승률을 반영하여 2026년 1월 확정됩니다. 개인별 소득분위와 상한액은 국민건강보험공단에 문의하시기 바랍니다.